院内感染防止対策指針
総則
1. 基本理念
われわれ医療従事者には、患者様の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。医療法人貴島会 貴島病院本院（以下「当院」という）においては、本指針により院内感染対策を行う。
2. 目的
- 院内感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。
- 患者様・職員への感染症の発生リスクを最小化するとの視点にたち、全ての患者様が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。
- 個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応する。
- 院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。
- 院内感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として、積極的な取り組みを行う。
3. 用語の定義
- 院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染といい、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外(市井)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。 - 院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者様、外来患者様の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。 - 感染対策のための組織
院内感染防止対策の迅速且つ円滑な周知徹底を目的に、以下を組織する。
1.院内感染防止対策室
院内感染防止対策委員会と連携し、院内の感染症発生状況・感染防止対策の実施状況等を把握し、必要時感染防止対策に関する指示や情報提供を行う（詳細は別途）。
2. 院内感染防止対策委員会
委員会（以下「委員会」という）は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務化する。
また委員会は院長の直接的管理下にあり、院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し（各診療科長／部長と同様）、組織横断的に活動する。院長は答申事項に関し、運営会議での検討を経て、必要な委員会の業務を決定し、日常業務として指定する。
1. 委員会の構成
専門職代表を委員として以下のとおり組織する。
- 院長
- 医師（1名を感染対策委員長とする）
- 看護部長
- 看護師長（副委員長）
- 薬剤科部門代表者
- 臨床検査部門代表者
- 事務長
- 看護部各部署より看護師又は准看護師
- 理学療法士
- 管理栄養士
- 事務職員
- その他委員長が必要と認めたもの
2. 委員会の業務
- 毎月第3水曜日に定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する
- 院内感染の発生防止に必要な施策に関すること
- 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること
- 院内感染に関連した職員の健康管理に関すること
- 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること
3. 感染制御チーム（ICT）
感染制御チーム（以下、ICTという）は、院内感染防止対策委員会と連携し、院内における感染防止対策の周知徹底、感染拡大状況の早期把握と対策の実施を迅速に行う。
1. チームの構成
- 専任の常勤医師
- 専任の看護師
- 薬剤師
- 臨床検査技師
※1.2いずれかを院内感染管理者とする
2. ICTの業務
1. ICTラウンド
ICTラウンドを週に1回程度行い、感染対策の実施状況の把握および指導を行う
2. 感染対策向上加算1の医療機関との連携
感染対策向上加算1の医療機関が開催するカンファレンスに年4回程度参加する。また、感染対策向上加算1の医療機関が主催する新興感染症の発生等を想定した訓練に少なくとも年1回以上参加する
3. 院内感染発生時の早期対応
院内感染発生の報告を受けたら直ちに状況の把握に努め、その状況および対応等について院長に報告する。その後必要に応じ臨時の委員会を開催し、その状況や対応内容を委員会メンバーと共有する
4. 院内感染防止に関する業務
- 他施設との連携
院内の抗菌薬適正使用について、連携する感染対策向上加算1の医療機関もしくはその医療機関と連携した地域の医師会から助言を受ける。また必要時実施している感染対策の第三者評価を受ける - 検査体制の整備
外部委託業者と薬剤感受性検査に関する詳細な契約内容を確認し、「中小規模病院における薬剤耐性アウトブレイク対応ガイダンス」に基づいた検査体制を整える - 定期的なマニュアルの見直し・作成と配布
医学的根拠に基づき、当院の実情に合わせたマニュアルの作成、見直しを行う（標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗生剤適正使用等）。これらは院内感染防止対策委員会に提出し、承認の上各部署に配布される - 職員教育
感染防止対策の質の維持・向上を目的とした研修を実施する（詳細は別途） - 感染症発生時の対応と発生状況の報告
院内ラウンドや各部署からの報告を受け、院内感染が発生したと判断したときは速やかに状況の把握行い、直ちに終息に向けて対応する（詳細は別途）
5. 院内感染に関する研修
- 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的対策について、研修を実施する。研修内容は当院の実情に即した病院全体に共通する内容で、職員全体を対象とし感染対策に対する意識向上を図る。
- 継続的研修は、年2回程度開催する（安全管理体制確保のための研修とは別に行う）。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
- 学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
- これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。
6. 感染症の発生時の対応と発生状況の報告
- ICTは院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、委員会に報告する
- 耐性菌、市中感染症等の院内感染拡大を防止するため、委員会を通じ感染症の発生状況を職員に報告する。また委員会は、細菌検査結果からの検出状況を把握し、職員に周知する
- 院内感染発生時、発生部署の責任者は直ちにICTに報告し、ICTは状況の把握に努め、その状況および対応等について院長に報告する。その後必要に応じ臨時の委員会を開催し、その状況や対応内容を委員会メンバーと共有する
- 委員会は、必要に応じ専門家の招集を行い対策に介入する
- 委員会は、速やかに発生の原因（感染源・感染経路・範囲）を究明し、二次感染の予防に努め治療方針を指示する
- 院内感染に対する改善策の実施結果は、委員会を通じて速やかに職員へ周知する
- 委員会は、「感染症の予防および感染症の患者様に対する医療に関する法律」に規定される診断及び届出の手続きについて担当医師に助言指導する
7. 院内感染防止対策指針の閲覧
本指針は、患者様およびそのご家族、職員等が閲覧できるものとする。
また、院内感染防止に関する取り組み事項は別途院内に掲示する。