院内感染防止対策指針

1. 総則

1-1. 基本理念

われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。医療法人貴島会 貴島病院本院（以下「当院」という）においては、本指針により院内感染対策を行う。

1-2. 目的

1. 院内感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。
2. 患者・職員への感染症の発生リスクを最小化するとの視点にたち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。
3. 個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応する。
4. 院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。
5. 院内感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として、積極的な取り組みを行う。

1-3. 用語の定義

1. 院内感染
   病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病 院外(市井)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。
2. 院内感染の対象者
   院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

2. 院内感染防止対策委員会の設置等

院内感染防止対策委員会（以下「委員会」という）は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務化する。また委員会は院長の直接的管理下にあり、院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し（各診療科長／部長と同様）、組織横断的に活動する。

1) 院長

答申事項に関し、運営会議での検討を経て、必要な委員会の業務を決定し、日常業務として指定する。

2) 委員会の構成

専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。

1. 院長
2. 医師（1名を感染対策委員長とする）
3. 看護部長代理（副委員長）
4. 薬剤科責任者
5. 臨床検査技師長
6. 事務長
7. 看護部各部署より看護師又は准看護師
8. 理学療法士
9. 管理栄養士
10. 事務職員
11. その他委員長が必要と認めたもの

3) 委員会の業務

1. 毎月第3水曜日に定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
2. 院内感染の発生防止に必要な施策に関すること。
3. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
4. 院内感染に関連した職員の健康管理に関すること。
5. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。

4) 感染制御チームについて

感染制御チームは、感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師、5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師、3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師、3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師から組織する。

3. 院内感染に関する研修

1. 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的対策について、研修を実施する。研修内容は当院の実情に即した病院全体に共通する内容で、職員全体を対象とし感染対策に対する意識向上を図る。
2. 継続的研修は、年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
3. 学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
4. これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。
5. 感染防止対策加算Ⅰを取得する連携保険医療機関（若草第一病院）の主催する感染対策カンファレンスに参加する。

4. 感染症の発生時の対応と発生状況の報告

1. 感染制御チームは、院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、委員会に報告する。
2. 耐性菌、市中感染症等の院内感染拡大を防止するため、感染症の発生状況を委員会を通じ職員に報告する。また委員会は、細菌検査結果からの検出状況を把握し、職員に周知する。
3. 院内感染発生時、発生部署の責任者は直ちに委員会に報告し、委員会は状況の把握に努め、患者様への対応等について院長に報告する。
4. 委員会は、必要に応じ専門家の招集を行い対策に介入する。
5. 委員会は、速やかに発生の原因(感染源・感染経路・範囲)を究明し、二次感染の予防に努め治療方針を支持する。
6. 院内感染に対する改善策の実施結果は、委員会を通じて速やかに職員へ周知する。
7. 委員会は、「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定される診断及び届出の手続きについて担当医師に助言指導する。

5. 院内感染防止対策指針の閲覧

指針は、患者およびその家族、職員等が閲覧できるものとする。

6. その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染対策推進のため、詳細については「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図ると共に、マニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。原案は各部署およびICTを中心に作成し、院内感染対策委員会において審議、承認する。